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Personal Information | Information personelle

ICOM Membership Number | Numéro d'adhésion ICOM
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Date of Birth | Date de naissance

Telephone (including country code) | Téléphone (avec l’indicatif du pays) 

Preferred language | Langue de communication Anglais
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How may we contact you? | Coordonnées de contacte Personal
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Address (personal) | Adresse (personnelles)

City (personal) | Ville (personnelles)

Postal Code (personal) | Code postal (personnelles)

Country (personal) / Pays personnelles)

Professional Information | Informations professionnelles I am an active museum professional
I am a student enrolled in a museum-related academic programme
I am not a museum professional but am interested in museums and the international co-operation between museums and would like to support ICOM
Retired Professional / Professionnel À La Retraite

Institution / School / Organization | Institution / école / organisme

Title / Degree Level and Specialization / Title or Profession | Titre / Nom et niveau de votre diplôme/Titre ou profession

Address (professional) | Adresse (professionnel)

Address2 (professional) | Adresse 2 (professionnel)

City (professional) | Ville (professionnel)

Postal Code (professional) | Code postal (professionnel)

Country (professional) | Pays (professionnel)

Email (professional) | Courriel (professionnel)

Telephone (professional) | Téléphone (professionnel) x-(xxx)-xxx-xxxx

Website (professional) | Site web (professionnelles)

Institution name in your local language | Nom de votre institution dans la langue locale 

Institution name in English | Nom de votre institution en anglais

Institution Date Founded | Date de création de l'institution

Institution Type | Type d'institution My institution meets the definition of a museum provided in the ICOM Statutes / Votre institution est conforme à la dé nition d’un musée telle que prévue dans les Statuts
My institution is not a museum or institution recognised by ICOM but is interested in museums and the international co‑operation between museums and would like to support ICOM / Votre institution n’est pas un musée ni une institution reconnue par l’ICOM mais est intéressée par les musées et leur coopération internationale et souhaite soutenir l’ICOM
My institution is recognised by ICOM as qualifying as a museum (choose below) / Votre institution est reconnue par l’ICOM comme pouvant être quali ée de musée (choisissez ci-dessous)

If you're institution is recognised by ICOM as qualifying as a museum | Si votre institution est reconnue par l'ICOM comme un musée a natural, archaeological or ethnographic monument or site or historical monument or site requiring the execution of museum-related activities including acquisition, conservation, and the collection of tangible and intangible evidence of peoples and their environment / un monument ou un site naturel, archéologique ou ethnographique, un monument ou un site historique ayant un caractère de musée eu égard à ses activités d’acquisition, de conservation et de collection de témoins matériels et immatériels des peuples et de leur environnement
an institution holding collections and displaying for educational purposes live specimens of plants and animals (botanical or zoological garden, aquarium or vivarium) / une institution qui conserve des collections et expose, à des fins d’éducation, des spécimens vivants de végétaux et d’animaux (jardin botanique et zoologique, aquarium ou vivarium)
a science centre or planetarium / un centre scientifique ou un planétarium
a non-profit art gallery, conservation institute or exhibition gallery maintained by a library or archive centre / une galerie d’art à but non lucratif, un institut de conservation ou une galerie d’exposition dépendante d’une bibliothèque ou d’un centre d’archives
a nature reserve / une réserve naturelle
a national, regional or local museum organisation or public agency (ministry, department or organisation) responsible for museums / une organisation nationale, régionale ou locale de musées ou une administration publique de tutelle (ministère, département ou organisme) des musées
a non-profit institution or organisation undertaking research in areas of conservation, education, training, documentation, as well as other activities relating to museums and museology / une institution ou une organisation à but non lucratif qui mène des activités de recherche en matière de conservation, d’éducation, de formation, de documentation ou d’autres activités liées aux musées et à la muséologie
a cultural centre or other institution that facilitates the preservation, perpetuation and management of tangible and intangible heritage resources including living heritage and the creation of digital artefacts / un centre culturel ou une institution ayant pour mission d’aider à la préservation, à la pérennité ou à la gestion des ressources du patrimoine matériel et immatériel, y compris le patrimoine vivant et les activités créatives numériques

Your institution's primary contact address | L'address de la contacte principale de votre institution 

Your institution's primary contact's city | La ville de la contacte principale de votre institution 

Your institution's primary contact's postal code | Le code postal de la contacte principale de votre institution 

Your institution's primary contact's country | Le pays de la contacte principale de votre institution 

Your institution's primary contacts website | Le site web de la contacte principale de votre institution 

Your institution's secondary contact's  address | L'addresse de la contacte secondaire de votre institution 

Your institution's secondary contact's city | La ville de la contacte secondaire de votre institution

Your institution's secondary contact's postal code | Le code postal de la contacte secondaire de votre institution

Your institution's secondary contact's country | Le pays de la contacte secondaire de votre institution

Institution Director - Last  Name | Directeur de l'institution - Nom de familles

Institution Director - First Name | Directeur de l'institution - Prénom

Institution Director - Date of Birth (optional) / Directeur de l'institution - Date de naissance (facultatif*)

ICOM contact person - Last Name | Contact de liaison avec l’ICOM - Nom de famille

ICOM contact person - First Name | Contact de liaison avec l’ICOM - Prénom

ICOM contact person - Date of birth (optional) | Contact de liaison avec l’ICOM - Date de naissance (facultatif*)

ICOM contact person - Title | Contact de liaison avec l’ICOM - Titre

ICOM contact person - Email | Contact de liaison avec l’ICOM - Email

ICOM contact person - Telephone (including country code) | Contact de liaison avec l’ICOM - Téléphone (avec l’indicatif du pays)

Use the institution's contact information | Utiliser les coordonnées de l'établissement
Primary / principales
Secondary / secondaires

Language for communication | Langue de communication English / anglais
French / français
Spanish / espagnol

Representative 1 - Last name | Représentant 1 - Nom

Representative 1 - First name | Représentant 1 - Prénom

Representative 1 - Date of birth (optional) | Représentant 1 - Date de naissance (facultatif*)

Representative 1 - Title | Représentant 1 - Fonction

Representative 1 - Email | Représentant 1 - Email

Representative 1 - Telephone (including country code) | Représentant 1 - Téléphone (avec l’indicatif du pays)

Representative 1 - International Committee | Représentant 1 - Comité international

Representative 2 - Last name | Représentant 2 - Nom

Representative 2 - First name | Représentant 2 - Prénom

Representative 2 - Date of birth (optional) | Représentant 2 - Date de naissance (facultatif*)

Representative 2 - Title | Représentant 2 - Fonction

Representative 2 - Email | Représentant 2 - Email

Representative 2 - Telephone (including country code) | Représentant 2 - Téléphone (avec l’indicatif du pays)

Representative 2 - International Committee | Représentant 2 - Comité international

Representative 3 - Last name | Représentant 3 - Nom

Representative 3 - First name | Représentant 3 - Prénom

Representative 3 - Date of birth (optional) | Représentant 3 - Date de naissance (facultatif*)

Representative 3 - Title | Représentant 3 - Fonction

Representative 3 - Email | Représentant 3 - Email

Representative 3 - Telephone (including country code) | Représentant 3 - Téléphone (avec l’indicatif du pays)

Representative 3 - International Committee | Représentant 3 - Comité international